AMT研究員 於 2026年5月13日, 星期三
分類: MarTech專欄

​經營密碼/別犯「瑞士起司模型」的錯

時間:2026年5月13日
來源:經濟日報

在商研院多年顧問與產業觀察經驗中,我發現企業的失敗,較少是因為看錯方向,更多時候是決策出了問題。這個問題,可以用彼得.杜拉克的決策原則來解釋。

首先,是把「結構性問題」當成「事件」處理。企業一次次救火,卻始終沒有真正解決問題。曾有一家台灣製造業者,長期面臨交期延誤與客訴困擾。每當狀況發生,管理階層便立即召開會議、調整排程,甚至加班補救。短期看似有效,問題卻反覆出現,甚至愈來愈嚴重。

後來診斷發現,問題不在現場,而在於訂單預測失準、生產排程缺乏系統性,以及客戶需求未被妥善分類管理。換言之,這不是單一「事件」,而是深層的「結構性」問題。杜拉克提醒我們,決策的第一步,是判斷這是否屬於「通則問題」。否則,解決的只是今天的火,卻不是明天的風險。

著名的「瑞士起司模型」(Swiss Cheese Model)就點出重大事故往往不是單一錯誤,而是多個漏洞同時發生並「對齊」的結果。每一片起司都代表一層防護,包括制度、流程、系統與人員;而每一個洞,則象徵錯誤、疏忽與缺陷。當所有的洞排成一線,事故便隨之發生。

其二,用「觀點」取代「事實」。高階會議裡充滿「觀點」,卻缺乏「事實」。某服務業者在評估是否拓展海外市場時,內部意見分歧:有人認為市場潛力大,有人擔心品牌未成熟,也有人基於過往成功經驗而樂觀,最後,決策是由聲量最大的人主導,而不是由數據與驗證支持。結果進入市場後,發現客群、價格、競爭不如預期,杜拉克曾說,沒有衝突的會議,通常也沒有思考。問題不是意見不同,而是是否透過不同觀點,逼近「事實」。

再者,沒有「替代方案」的決策只是賭博。如某零售品牌,決定全面數位轉型,投入大量資金導入系統,卻沒有設計替代方案。當專案推進不如預期時,企業只能繼續投入,因為沒有其他選項。這本質上不是決策,是單向下注。杜拉克強調,替代方案的價值,不只是比較,而是讓決策者看見「不同風險的樣貌」。

第四點,決策「過於追求完美」,結果錯失關鍵窗口。某科技服務公司在市場初期,就洞察到AI應用的潛力,但內部決策謹慎,「過度理性」導致失敗。公司要求數據完全成熟,商業模式完全驗證,投資報酬清晰可預測。結果當一切「看起來安全」時,市場已被競爭者占據。杜拉克的看法,決策永遠是在「不完全資訊」下進行。因此,關鍵不是「是否完美」,而是風險是否被理解,風險是否在可承擔範圍。

​​最後,決策沒有落地。策略寫得很好,企業做了策略規劃,但三個月後一切如常。原因在沒有明確責任人、時間點、追蹤機制,決策停留在「文件」,沒有進入「行動」。杜拉克提醒,決策的完成,不在於選擇,而在於執行。總結來看,真正的決策能力,是避免「系統性」的錯誤。這五種情境領導者須自問:我現在面對的是「事件」還是「結構」?我的判斷是基於「事實」還是「觀點」?決策是否「過於追求完美」而失去先機?決策有否「替代方案」?這個決策「誰」會負責?在「何時」完成?

決策,從來不是一瞬間的聰明,而是一連串避免犯錯的能力。這也正是企業能否長期穩定成長,最關鍵的分水嶺。

(作者是財團法人商業發展研究院院長)

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